Tanım: Metabolik hastalıklar; protein, karbonhidrat ve yağ asitlerinin sentezi ya da yıkımı ile ilgili bozukluklar sonucu gelişen patolojik tablolardır.
Çoğu, otozomal resesif geçirilen (kalıtılan) hastalıklardır. “Tarama testi”, kavramı hastalıklara herhangi bir belirti ortaya çıkmadan önce tanı konması ve tedaviye başlanması amacı ile yapılan uygulamaları kapsar. Herhangi bir metabolik hastalığın henüz belirtileri ortaya çıkmadan saptayabilen yöntemlere ‘metabolik tarama testleri’ adı verilir.
Metabolik tarama testleri ile hastalıklar herhangi bir belirti vermeden tanı koymak ve gerekli tedaviye başlayarak mortalite (Genel populasyon içinde belli bir hastalığa bağlı ölüm sayısı (oranı) ve morbiditeyi (Özel bir grup içinde ve belirlenmiş bir zaman diliminde belli bir hastalığa yakalanan ve tanı konulan hastaların sayısı (veya oranı) azaltmak amaçlanmaktadır. Yeni doğan bebekte metabolik hastalık tarama testlerini yapabilmek için bebek doğduktan sonra topuğundan özel bir filtre kağıdından yapılmış karta (Guthrie kağıdı) bir damla kan damlatılır. Bu kan örneğiyle bir grup hastalığın taraması yapılmakta, test sonucuna göre ihtiyaç duyulan test tekrar edilmekte veya ileri incelemeye gerek duyulmaktadır.
Tarihçe: İlk kez 1934 yılında Dr. Fooling Fenilketonüri (FKU) hastaların idrarlarında fenilpurivik ve fenillaktik asit artışı saptanmıştır. 1951 yılında Bickel ve ark. fenilketonürinin diyetle tedavisini ileri sürmüşlerdir. 1957’de Dr. Willard Centerwall idrarda “demir-3-klorür testi” ile yenidoğan tarama programlarını geliştimiştir. 1959’de Kağıt kromatografisi ile kan aminoasitlerinin ölçülmesi gerçekleşmiştir.
Tüm dünyada Fenilketonüri (1987), Hipotiroidi (2006), Biotinidaz eksikliği (2009), MSUD (Maple Syrup Urine Disease), Homosistinüri, Galaktozemi, Kongenital adrenal hiperplazi, Kistik fibrozis taramaları yapılmaktadır. Bununla birlikte, tüm dünyada neonatal tarama testi yapılması konusunda fenilketonüri ve konjenital hipotiroidi için uzlaşı vardır. Hemoglobinopatiler, klasik galaktozemi, MSUD, biyotinidaz eksikliği, homosistinüri ve konjenital adrenal hiperplazi hastalıkları için tarama testi yapılması için yaygın bir kanı vardır. Günümüzde Türkiye’de ‘konjenital hipotiroidi’, ‘biyotinidaz eksikliği’ ve ‘fenilketonüri’ hastalıkları ulusal tarama programı kapsamında araştırılan hastalıklardır.
Türkiye’de birçok laboratuvarda konjenital hipotiroidi, biyotinidaz eksikliği, yağ asidi oksidasyon defektleri(bozuklukları), aminoasit metabolizması bozuklukları, üre siklusu enzim bozuklukları, organik asidemiler açısından tarama yapılmaktadır.
Klinik bilgi: Çoğu hastalığa çeşitli semptomlar (belirtiler) görüldükten sonra tanı konabilir. Hâlbuki erken tanı ile artık çoğu hastalık için tedavi şansı bulunmaktadır. Bu noktada karşımıza tarama testleri çıkmaktadır. Çok çeşitli hastalıklar ve hatta iş kollarında farklı tarama programları bulunur. Tarama programına alınacak hastalıklar, toplumda yeterli sıklıkta görünüyor olmalıdır ve erken tanı konulması halinde hastalığın seyrinde değişiklik yapabilmeli ya da tamamen tedavi edilebilmelidir. Yenidoğan döneminde erken tanı daha da önemlidir.
Çoğu bebek sağlıklı doğar. Fakat bazı bebekler doğum sonrası sağlıklı görünseler de, bazı ciddi hasatlıklara sahip olabilirler ve bu hastalıklar ilerleyen dönemlerde geri dönüşsüz (dönüşümsüz) bazı hasarlara, mental (akıl, zekâ, zihinsel, ruhsal) ve motor gelişim (insan vücudunun hareket etme yeteneği) bozukluğuna, hatta ölüme neden olabilirler. İşte bu hastalıklardan bazıları,“yenidoğan metabolik tarama” adı altında toplanan bir grup test ile fark edilebilmektedirler. Doğumsal metabolizma hastalıkları, protein, karbonhidrat ve yağ asitlerinin sentezi ya da katabolizmasında meydana gelen defektler(bozukluklar) sonucu gelişen patolojik tablolardır.
Doğumsal metabolizma hastalıkları, çoğunlukla otozomal resesif geçiş gösteren, genellikle erken çocukluk yaşlarında gözüken ve ağır metabolik sorun oluşturabilen hastalıklardır. Metabolik bozukluklarda patoloji, hatalı genetik bilgi nedeniyle oluşamayan veya görevini yapamayan enzimin ürünlerinin yok veya yetersiz olması sebebi ile oluşur. Defektli enzim nedeniyle gerekli spesifik son ürün üretilemez öncül maddeler ve / veya alternatif yollarla oluşan başka metabolitler birikerek vücutta toksik etki gösterirler. Bazı hastalarda, biriken maddeler diğer dokulara da geçerek uzak organlarda hasar meydana getirebilirler. Doğumsal metabolik hastalıklarda klinik bulgular her hastalıkta hafiften ağıra çok farklı ve geniş bir spektrumda seyredebilmektedir.
Günümüzde, yenidogan döneminde daha fazla sayıda test ile daha fazla sayıda hastalık taranmaya başlanmıştır. Örneğin, Yenidoganda Metabolik Tarama (Tandem Mass) Paneli"ne ‘kistik fibrozis’, ‘Fenilketonüri’(PKU), galaktozemi, Neonatal TSH, ‘Biotinidaz eksikliği’, İmmunreaktif tripsinojen(IRT) gibi testler ilave edilerek paneli genişletilebilir. Bu testlerin tümü birlikte çalışılıp rapor edilebildiği gibi, isteğe göre her biri tek olarak da çalışılabilir.
Çok çeşitli hastalıklar için tarama testleri vardır. Ayrıca, her laboratuvarda taranan panel farklı olmakla birlikte, gelişmiş ülkelerde en çok kullanılan panel Tandem Mass spektrofotmetre ile amino asit ve açilkarnitin profili çalışması yapılmaktadır. Böylece birçok hastalığın taraması yapılabilmektedir. Bunun yanı sıra neonatal hipotiroidizm için TSH, biotidinaz ve galaktozemi düzeylerinin ölçümü de aynı kan örneğinde ölçülebilmektedir.
Laboratuvar İşlemi:
Gerekli bilgiler: Hastanın genel durumu hakkında ayrıntılı bilgi verilmelidir. Annenin adı ve soyadı, bebeğin adı ve soyadı, doğum tarihi, cinsiyet, doğum agırlığı, termde (miadında) doğup dogmadığı, anne sütüyle mi, mama ile mi beslendiği ve örneğin alınma tarihi, “yenidoğan metabolik tarama formu”na kaydedilmelidir.
Sonuç verme zamanı: 7 gün
Numune türü: Yenidoğan tarama kartına emdirilmiş kan örneği (Bkz. Aşağıdaki şekil) .
Numune kabı: Üzerinde 3 veya 4 daire olan özel filtre kağıdı (Guthrie kağıdı)
Numune miktarı: Kart üzerinde –aşağıda verilen tekniğe uygun şekilde -emdirilmiş minimum 2 işaretli alan.
Numune alımı ve analize hazırlanması:
a) Örnek ne zaman alınmalı: Yenidoğanda kalıtsal metabolik hastalık ve konjenital hipotroidi taramaları için alınacak örnek en erken doğumdan 24 saat sonra ve 1 haftadan küçük bebeklerden alınmalı ve bebek en az bir kez anne sütü veya mama gibi proteinli besin almış olmalıdır. Eğer, kan örneği 24 saatten önce alındı ise iki hafta içinde testin tekrarı için yeni örnek alınmalıdır. Bebeğe kan transfüzyonu yapılacaksa örnek transfüzyon öncesinde alınmalıdır. Örneğin transfüzyon sonrasında alındığı bebekler ile hasta ve premature bebeklerde yapılan ilk tarama testinin çocuk hastalıkları uzmanı ile görüşülerek uygun zamanda tekrar edilmesi gerekir.
b) Örnek nereden alınmalı: Örnek ayak tabanında aşağıdaki şekilde görülen ve siyah taralı alandan alınmalıdır.
Ayakta taralı alan dışından veya el parmaklarından alınması halinde kemik, tendon ve sinirlere zarar verilebilir. Taban yerine topuğun yuvarlak arka kısmından alınması halinde ise kan, delme bölgesinden uzağa doğru akacak ve kanın filtre kağıdına uygun şekilde emdirilmesi zorlaşacaktır
c) Örnek nasıl alınmalı ?
►Örnek alımının önce ve sonrasında filtre kâğıdının yuvarlak işaretli alanlarına dokunulmamalı, su, süt, mama, antiseptik vb. maddelerle temas ettirilmemelidir.
►Kan akımını arttırmak için bebeğin ayağını yakmayacak sıcaklıkta nemli havlu ile sıcak pansuman yapılabilir. Bebeğin bacağının kalp hizasının altında tutulması da venöz basıncı yükseltir.
►Delinecek bölge %70 etilalkol veya izopropil alkol ile silinmeli ve alkolün fazlası steril gazlı bez ile kurulanıp iyice kuruması beklenmelidir. Deride kalacak alkol artığı örneği dilüe ederek test sonuçlarını etkileyebilir.
►Steril, tek kullanımlık ve ucu 2,5 mm'yi geçmeyen bir lanset ile topuk delinmeli ve çıkan ilk damla, steril gazlı bez ile silinmelidir. Bu ilk damlada testi etkileyebilecek (örneği seyrelten)alkol artığı ve ekstraseluler(hücrelerarası) sıvı mevcuttur.
► İkinci ve büyük bir damla oluşması beklenmelidir. Daha sonra filtre kağıdının yuvarlak işaretli kısmı kan damlasına değdirilip kanın işaretli alana, kağıdın önünden ve arkasından bakınca tam olarak dolduracak şekilde, absorbe olması (emilmesi) sağlanmalıdır.
► Oluşan kan damlası Guthrie kağıdının ön yüzündeki işaretli bölgenin ortasına değdirilerek kartın uygun miktarda kan damlasını emmesi sağlanır. Filtre kağıdı kan damlasının damlatıldığı yerden tutulmaz. Derideki yağ, ter, pudra, kimyasal maddeler kanın emilimini bozarak örneği kontamine edebilir.
► Taramaya uygun kan örneğinin çapı 6 mm’den küçük olmamalı, İşaretli alanın içinde kalmalı, kağıdın arka tarafına da eşit büyüklükte geçtiğinden emin olunmalıdır. Çıkan kan damlası bir daire oluşturacak şekilde gutrie kağıdına emdirilir. Sadece kan damlasının kağıda teması gerekir, topuk temas ederse kan alımı güçleşir.
►Kan mutlaka kağıdın arka yüzüne de geçmeli ve işaretli alanı doldurmalıdır.
►Kan, filtre kağıdının sadece bir tarafından emdirilmeli, kağıt çevrilip arka yüzü de delinen alana bastırılmamalıdır.
►Kan gelmesi için delinen bölge sıkılmamalıdır. Bu hareket örneğin hemoliz olmasına ve doku sıvılarının örneği dilüe etmesine (seyreltmesine) yol açabilir.
►İşaretli alanı dolduracak kadar kan gelmeden kan akımı durmuşsa topuk yeniden ve uygun şekilde delinmelidir.
► Daha önce kan emdirilen alanın üzerine yeniden kan emdirilmemelidir. Aynı alana tekrar tekrar kan emdirilmesi yalancı pozitifliklere yol açabilir
► Bir yuvarlağı doldurmak için mutlaka birden fazla kan damlası gerekiyorsa, diğer damlalar yuvarlakta boş kalan alanlara emdirilmeli ve alanların birleşmesi beklenmelidir.
Kurutma ve Saklama: Örnek alındıktan sonra filtre kağıdı oda ısında (5-22°C) en az 4 saat, direk güneş ışığına maruz kalmadan, yatay konumda, herhangi bir cisim dokunmayacak şekilde ve açıkta kurutulmalıdır. Kurutma için lamba vb. yapay ısı kaynakları kullanılmamalıdır. Numuneler en az 4 saat oda sıcaklığında kurumalıdır, kurumadan plastik zarfa konulan numuneler buharlaşmadan dolayı kan damlasının homojenliği bozulur. Isı, ışık ve nemden korunmalıdır. (Asla ıslak olarak zarfın içine konmaz). Kan örnekleri arasında temas olmamalı.
Numunenin dayanıklılığı: Buzdolabında, (2-8 oC) – Nem almayacak biçimde bir plastik zarf içinde, mümkünse bir kutuda biriktirilmelidir.
Transport koşulları: Eğer başka bir laboratuarda çalışılacaksa, örnek tamamen kuruduktan sonra temiz bir zarfın içine veya plastik bir poşet içine konulmalı, bebeğin ailesi ile iletişim bilgileri kontrol edilmeli ve çalışılacak laboratuva en kısa sürede ulaştırılmalıdır.
Numune red kriterleri: Tarama kartındaki işaretli alana üst üste kan emdirilmesi (tabakalanmış), karta hem ön, hem arka yüzünden kan emdirilmesi (birçok damladan oluşmuş), kontamine olmuş kan örenkleri.
Çalışma yöntemi: Elektrospray Tandem Mass Spektrometre (ESI-MS/MS, FPIA
Klinik Kullanımı: Yeni doğan bebeklerde metabolik hastalık araştırılması için çalışılır. Fenilalanin, tirozin, metionin, valin, lösin/izolösin glisin, sitrülin ve ornitin amino asitleri ile acilkarnitin düzeyleri değerlendirilerek yenidoğanın aşağıdaki tabloda gösterilen kalıtsal metabolik hastalıklar yönünden taranması amacıyla kullanılır.
Tablo-11: Metabolik Kalıtsal Hastalık Taramasındaki Parametreler
|
Amino Asit Metabolizması Bozuklukları |
Organik Asidemiler |
|
■ Fenilketonüri ■ Homosistinüri ■ Hiperfenilalaninemi ■ Hipermetioninemi ■ Tirozinemi Tip 1 ■ Nonketotik hiperglisinemi ■ Maple syrup urine disease ■ HHH sendromu |
■ Propionik asidemi ■ Metilmalonik asidemi ■ Multiple karboksilaz eksikligi ■ İzovalerik asidemi ■ 3-Metilkrotonil CoA karboksilaz eksikliği ■ P-Ketotiolaz eksikliği ■ 3-Hidroksimetil-glutarü CoA liyaz eksikliği ■ 2-metilbütüril-CoA Dehidrogenaz eksikliği ■ Glutarik asidemi Tip I ■ İzovalerik asidemi ■ Beta ketotiyolaz eksikliği ■ Glutaril-CoA Dehidrogenaz Eksikliği, ■ Holokarboksilaz Sentetaz Eksikliği. |
|
Üre Siklusu Defektleri |
Yağ Asidi Oksidasyon Defektleri |
|
■ Sitrüllinemi ■ Argininosüksinik asidüri ■ Arginemi |
■ Kısa zincirli Açil-CoA Dehidrogenaz eksikliği (SCAD) ■ Orta zincirli Açil-CoA Dehidrogenaz eksikliği (MCAD) ■ Karnitin Palmitoil Eksiklikleri (CPTÜ) ■ Glutarik asidemiler ■ 2,4-Dienoyl CoA redüktaz eksikliği ■Karnitin uptake bozukluğu |
Çeşitli aminoasitlerin, açilkarnitinlerin ve süksinilasetonun kantitatif ölçümleri hastanın komple profilinin yorumlanmasına katkı sunarlar ancak büyük kısmı tek başına tanı koydurtamaz. Anormal sonuçlar özel bir hastalık için kesin bir şekilde tanı koydurmak için yeterli değildir. Ön tanıyı desteklemek için enzim deneyleri veya moleküler genetik analizler gibi başka testlerin yapılması gerekir.
Yeni doğan tarama testi 1 günden büyük (24 saat) ve 1 haftadan küçük bebekler için uygundur. Semptomatik hastalarda metabolik hastalık için uygun değildir. Amino asit ve açilkarnitin analizlerinde yalancı pozitif ve yalancı negatif sonuçlar elde edilebilir. Bu yalancı sonuçların sayısını en aza indirmek için sonuçlar metabolik profillere, yenidoğan tarama kartlarında verilen bilgilere ve çeşitli nonspesifik analitler için ikincil testlere dayanarak sonuçlar yorumlanmalıdır.
Yanlış sonuç çıkması nedenleri: Doğumdan sonra birinci günde çok az protein alımı (beslenme) yapıldığı için yalancı negatif sonuç elde edilme olasılığı yüksektir. Bu nedenle, doğumdan en az 24 saat sonra ve 1 haftayı geçmeden kan alınması uygun olur. Alım sırasında yapılan hatalar sonuçları etkiler. Örneğin, kan numunesinin sıvazlanarak filtre kağıdına emdirilmesi kanın hemoliz olmasına ve doku sıvısının kan örneğine karışmasına neden olur ve dilüsyondan dolayı yalancı negatif sonuçlar elde edilir. Kan emdirilirken damlacıkların üst üste gelmesi (katman oluşturması), örneğe su, herhangi bir gıda, antiseptikler gibi solüsyonların bulaşması, örneğin yetersiz kuruması, kurutmak için saç kurutma aleti vb. kullanılması sonuçların bozuk çıkmasına neden olur.
(NOT: Bu test “Siirt Hayat Hastanesi Test Rehberi” adlı kitaptan alınmıştır. Kitap, hastalarımıza ücretsiz verilmektedir.)
Dr. Sadık Top
Klinik Biyokimya Uzmanı
Siirt Hayat Hastanesi
Hocam benım oğlumda bu hastalıgı taşıyormuş ben kanada da yasıyorum size nasıl ulaşa bilirim