banner124

Bu haber kez okundu.

Dr. Sadık Top’un Kaleminden: Bulaşıcı ve Öldürücü Sarılığın Etkenleri
banner146

BULAŞICI ve ÖLDÜRÜCÜ SARILIĞIN ETKENLERİ OLAN HEPATİT –B (HBV)  ve HEPATİT-C (HCV) ile AIDS HASTALIĞININ ETKENİ OLAN HIV VİRÜSLERİNİN SİİRT İLİ VE ÇEVRESİNDE YAYGINLIĞI

(2006 YILINDAKİ VERİLERİN  2018 YILI VERİLERİYLE KARŞILAŞTIRILMASI)

Türkiye'de 2017 verilerine göre 3 milyon Hepatit B ve 750 bin Hepatit C hastası,  13 bin de HIV taşıyıcısı olduğu tahmin edilmektedir. Bu nedenle,  bu makalede HBV, HCV ve HIV üzerinde durulacak ve aynı parametrelerin Siirt’te 2006 yılı ile 2018 yılındaki prevalansları (yaygınlıkları) irdelenecektir. 

Bulaşıcı Sarılık Nedir?

   Eski Mısır’da Firavunlar döneminden, İ.Ö. 3000’lerden,  beri bilinen bir hastalık olmakla birlikte, etkenleri çok yakın zamanda 1970’lerin sonlarında tanınabilmiştir. 1908 yılında Mac Donald bulaşıcı sarılığın bakterilerden daha küçük etkenler tarafından oluşturulduğuna dikkat çekip bunun bir virüs olduğuna işaret ettikten sonra, 1970'li yılların sonunda, Hepatit B virüsü (HBV) tanımlanabildi. 1980'lerin sonunda Hepatit C virüsü (HCV) ve daha sonra da Hepatit D virüsü ve E virüsü tanımlandı.

  Kısacası, bulaşıcı sarılık çeşitli virüslerle bulaşan, başlıca A, B, C, D ve E tipleri olan ve karaciğeri tutan bir hastalıktır. Bu virüslerin en sinsi ve öldürücü olanları B ve C tipleridir.

     Bilim ve teknolojideki onca gelişmeye karşın, hepatit-B ve hepatit-C Türkiye’de ve dünyada büyük boyutlu toplumsal sorunlar olarak önemlerini günümüzde de korumaktadırlar. Bunun nedeni, genel olarak,  tüm dünyada kronik karaciğer hastalığının ve bununla ilintili olarak karaciğer sirozu ve karaciğer kanserinin en önemli etkeninin viral hepatitler olduğu, bunlar içinde de en önemlilerinin hepatit B ve hepatit C virüslerinin olduğunun saptanmış olmasıdır. Bugün dünya nüfusunun yarısının HBV ile karşılaşmış olduğu tahmin edilmektedir. Dünyada 350 milyon, Türkiye’de ise 4-5 milyon kişinin hepatit B virüsü taşıyıcısı olduğu bilinmektedir. Hepatit B taşıyıcılarının %40'ı ileri dönemlerde siroz ve karaciğer kanserine yakalanırken, dünyada yılda iki milyon insan Hepatit B virüsünden ölmektedir. Türkiye’de ise karaciğer sirozu olan hastaların %50'sinden, karaciğer kanser hastalarının %40'ından Hepatit B virüsünün sorumlu olduğu belirtilmiştir.   

 AIDS Hastalığı nedir?

 AIDS sözcüğüAcquired immunodeficiency syndrome”  cümlesindeki her kelimenin başındaki harflerin birleştirilmesi ile oluşturulmuş bulaşıcı bir virüs hastalığının kısaltılmış adıdır.  “Acquired immunodeficiency syndrome” cümlesi Türkçeye “Edinilmiş Bağışıklık Yetmezliği Sendrom” olarak çevrilir. AIDS hastalığına human immunodeficiency virus(HIV) adı verilen bir virüs neden olur. HIV bulaştığı vücutta bağışıklık sistemini yıkarak vücudun enfeksiyon ajanlarına  (bakteri, virüs, mantar, parazit, vb) karşı savunmasını çökertir ve böylece mikroplara karşı direnci azalan vücutta, HIV’nin etkisinin yanı sıra, çeşitli mikroplar da öldürücü enfeksiyonlara neden olurlar.

 Son 50 yılın en korkutucu hastalıklarından bir olan AIDS uzun yıllar süren tıbbi çalışmalar sonucunda önemli oranda geriletilse de, tamamen yok edilebilmiş değil. Birleşmiş Milletler’in AIDS ile mücadele kuruluşu UNAIDS’in 2015 raporuna göre, dünya genelinde 36,9 milyon kişi HIV virüsü taşıyor. Ancak 17,1 milyon kişinin HIV virüsü taşımasına rağmen durumun farkında bile olmadıkları tahmin ediliyor. Bunun yanında, 22 milyon HIV taşıyıcısının tedaviye erişimi bulunmuyor ve bunların 1,8 milyonunu çocuklar oluşturuyor. Raporda 2000 yılından bu yana 25,3 milyon kişinin AIDS ile ilişkili hastalıklar nedeniyle hayatını kaybettiği dile getiriliyor.

Türkiye’de de son yıllarda HIV taşıyıcılarının sayısında önemli artış yaşanıyor. Resmi verilere göre, Türkiye’de AIDS hastalığına neden olan HIV virüsü taşıyanların sayısı 13 bine ulaşmış durumda. Özellikle son yıllarda hastalık taşıyan kişi sayısının yılda ortalama yüzde 50-60 artış gösterdiğini kaydeden uzmanlar, halka hastalığın hangi yollarla bulaştığı ve korunma yolları ile ilgili eğitim vermenin önemine dikkat çekiyor.

Söz Konusu Bu Üç Virüsün Bulaşma  Nasıl Olur?

Hepatiti-B, Hepatit-C ve HIV virüslerinin bulaşma yolları bir toplumun sosyo-ekonomik-kültürel yönden gelişmişliği ile yakından ilişkilidir. Örneğin, Avrupa Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) hepatit B’nin son on yılda Avrupa ülkelerinde azaldığını, ancak geri kalmış ülkelerden göçmen olarak gelenler arasında yoğun olarak görülmeye devam ettiğini rapor etmiştir. Hepatit B’nin dünyada yaygınlığı hepatit C’nin iki katı, HIV’in yedi katı olarak kaydedilmiştir.

  Hepatiti-B, Hepatit-C ve HIV virüsleri  -bazı ayrıntılar olmakla birlikte- aynı yollarla bulaşırlar; taşıyıcı bir kimsenin kan, tükürük, burun akıntısı (sümük), sperm (meni), idrar, ter, yara akıntısı(cerahat: iltihap; irin) veya gaita (dışkı)sının sağlıklı bir kimsenin kanına karışmasıyla ya da taşıyıcı kimsenin sağlıklı insanla cinsel ilişkiye girmesi ile bulaşır. Bununla birlikte, bulaş yollarında bazı farklılıklar da vardır. Örneğin, HBV ce HCV gebelik sürecinde plasentadan geçemediği için anneden bebeğe bulaşmaz, ancak doğum sırasında geçebilir; doğum sırasında bebeğin derisinde sıyrıklar oluşur, annenin kanı,  dolayısıyla HBV, HCV veya HIV bu sıyrıklardan bebeğin kanına bulaşır, bu risk yaklaşık % 4 tür. HIV taşıyıcısı olanlarda  HBV ve HCV’nin bulaş riski daha yüksektir.

Bununla birlikte, Hepatit C virüsünün  hamilelik sürecinde plasentadan geçerek bebeğe bulaşabildiği de rapor edilmiştir. Bu iddiaya göre,  Hepatit C virüsü miktarını gösteren HCV RNA PCR testi bu konuda bir fikir verir. HCV RNA PCR testi kanda bulunan virüs miktarını gösteren bir testtir ve değeri (kopya sayısı) 1 mL kanda 1 milyon olmuş ise virüs %18 -20 oranına bebeğe de bulaşır. Eğer HCV RNA PCR değeri düşükse bulaşma ihtimalide düşer. Cinsel yol ile HCV'nin bulaşma riskinin düşük olduğu belirtilmektedir. Çok sayıda eşle cinsel ilişki, cinsel yolla bulaşan başka bir hastalığın olması veya HIV taşıyıcılığının olması durumunda artmaktadır. Buna karşın, HIV virüsü anneden fetüse gebelik sırasında plasentadan geçebileceği gibi ve doğum sırasında da geçebilir. Enfekte anneden fetüsa virüsün geçiş oranı %15-30 arasında bildirilmiştir.   

 Türkiye’de HBV ‘nin bulaşmasının 1998 yılından önce  başlıca horizontal yolla olduğu ileri sürülmekteydi. Horizontal bulaşmanın önemli araçları berberler, kuaförler, dişçiler, sünnetçiler, iğneciler, kalabalık ailelerdeki taşıyıcılar ile olayın ciddiyetini kavrayamamış  hemşire, ebe, sağlık memuru, sterilizisayon görevlisi gibi  sağlık görevlileridir. 

Türkiye’de 1998 yılında HBV aşısının çocukluk çağı aşılarına katılması, gerek sağlık kuruluşlarının  seminer, panel, konferanslar  düzenleyerek, gerekse berber, kuaför, manikür, akupunktur gibi serbest meslek çalışanlarının ilgili sağlık kurumlarınca denetlenmesi ve basın (TV, gazete, internet) aracılığıyla ve/veya kendi öğütlerinde (dernek, oda, kulüp, vb) meslek içi eğitimlerle bilinçlendirme sonucunda yeni nesillerde hızla azalmaktadır.

İnkübasyon süreleri:

   Yukarıda sözü edilen yollardan herhangi biri ile insan vücuduna giren ve kana karışan HBV veya HCV virüsü kan dolaşımıyla karaciğere yerleşir. Karaciğer hücrelerinde  Hepatit-B ( 1 Ay- 6 Ay, Hepatit-C  15 Gün-5 Ay kuluçka dönemi geçirdikten sonra  hastalık belirtileri görülmeye başlar. Hepatit B virüs (HBV) enfeksiyonun doğal seyri karmaşık olup akut bir hastalık olarak başlayıp zamanla kronik bir duruma dönüşebilmektedir. Hepatit B belirti vermeden(semptomsuz) seyredebilmekte ve hastalık uzun süre saptanmadan kalabilmektedir. Akut B hepatiti, HBV bulaşmasını takiben 6 hafta ile 6 ay arasında değişen inkübasyon periyodundan sonra gelişir.

 HBsAg bulaştıktan  1-1.5 ay sonra kanda saptanabilir. Bu nedenle kuşkulu bir durumdan (transfüzyon, cinsel ilişki, vb) hemen test yaptırmanın bir anlamı yoktur, en az 1 ay sonra test yaptırmalıdır.  HCV bulaşından sonra en az 1.5 ay sonra test yaptırmalı, negatif çıkması halinde 3 ay sonra tekrarlanmalıdır. Aynı durum HIV virüsü için de geçerlidir; HIV virüsü, vücuda girdikten hemen sonra AIDS hastalığı görülmez, “pozitif” veya “ negatif” bir sonucun doğru şekilde elde edilebilmesi için bulaş kuşkusundan en az 1 ay sonra kan testi yapılması gerekir.

Hepatit B:

HBV enfeksiyonun doğal seyri karmaşık olup akut bir hastalık olarak başlayıp zamanla kronik bir duruma dönüşebilmektedir. Hepatit B belirti vermeden (semptomsuz)  seyredebilmekte ve hastalık uzun süre saptanmadan kalabilmektedir. Akut B hepatiti, HBV ile karşılaşılmasını takiben, 6 hafta ile 6 ay arasında değişen inkübasyon periyodundan sonra gelişir. Akut hepatit geçiren bir hastada beklenen iyileşme süresi 6 aydır. Bu sürenin sonunda HBsAg pozitifliği devam ederse enfeksiyonun kronikleştiği kabul edilir. Kronik hepatit B ciddi karaciğer hastalıklarına yol açan ve ömür boyu sürebilen bir hastalıktır.

Hastalığın karaciğerde yaratacağı hasar kişinin bağışıklık yanıtına göre değişkenlik gösterir. Hiçbir sekel kalmadan iyileşebildikleri gibi taşıyıcı kalabilirler veya enfeksiyon kronikleşebilir. Bazı  HBV taşıyıcıları hafif hasarla veya hiç karaciğer hasarı olmadan yaşamını sürdürebilirken, bazıları siroz, karaciğer yetmezliği, ve karaciğer kanseri gelişimi açısından artmış risk taşırlar, özellikle organ/doku nakillerinde olduğu gibi, bağışıklık sisteminin baskılandığı  (immunosupresif tedavi) durumlarda bu gibi ciddi bir hepatit sorun ile karşılaşabilir

Hepatit –B Tanısı:

Akut ve Kronik Hepatit B’li hastaların tanısı ve izleminde; serolojik, biyokimyasal ve  moleküler tanı yöntemleri kullanılır. Akut enfeksiyonda kanda ilk saptanan virüs antijeni HBsAg’dir. Virüs alındıktan ortalama 4-6 hafta sonra kanda saptanır. HBsAg saptanmasından bir süre sonra kanda HBeAg pozitifleşir. HBsAg ve HBeAg'nin pozitif bulunduğu dönemde eğer bakılabilirse kanda HBV-DNA'sı da saptanabilir.

Ayrıca, HBsAg saptanmasından 3-5 hafta sonra da hepatit bulguları ile birlikte anti-HBc IgM ve anti-HBc IgG antikorları oluşur; Anti HBcIgM düzeyi 12-48 hafta içinde düşerken, anti HBcIgG düzeyi yükselir ve ömür boyu serumda kalabilir. Kendi kendini sınırlayan, yani iyileşme sürecine giren  HBV enfeksiyonunda HBsAg kaybolmadan önce HBeAg serumda kaybolur ve bu antijene karşı oluşan anti-Hbe serumda görülür.

Anti HBe’nin görülmesi enfeksiyonun aktivitesinin söndüğünü, yani bulaştırıcılığın azaldığını gösterir. HBsAg kanda kaybolduktan 2 hafta-2 ay arasında HBsAg karşı oluşan antikor  olan anti-HBs görülür. Anti-HBs saptanması iyileşmeyi ve HBV karşı bağışıklık kazanıldığını gösteren bir belirteçtir.  Çünkü, Anti-HBs, HBsAg’yi nötralize eder, yani öldürür. Anti-HBs uzun yıllar, bazı hastalarda yaşam boyu serumda sabit kalır.  Akut hepatit geçiren bir hastada beklenen iyileşme süresi 6 aydır. Bu sürenin sonunda HBsAg pozitifliği devam ederse enfeksiyonun kronikleştiği kabul edilir. Serumda HBsAg pozitifliğinin 6 aydan uzun süreli sabit kalması, HBeAg pozitif hastalarda serum HBV DNA > 20.000 IU/mL olması  HBeAg negatif hastalarda HBV DNA > 2000 IU/mL olması hastalığın kronikleştiğini gösterir.  

  Hepatit B virüsünün  ülkemizde AIDS’ten daha hızlı yayıldığı bildirilmiştir. Ülkemiz HBV enfeksiyonu açısından, bu enfeksiyonun çok az görüldüğü Batı Avrupa ülkeleri ile -sex turizminin etkisiyle- en çok görüldüğü Tayland, Filipinler gibi Uzakdoğu ve Uganda, Nijerya gibi Afrika ülkelerinin ortasında yer almaktadır. Çok sayıda araştırmacının ülkemizin değişik bölgelerinde yaptıkları araştırmalarda birbirinden çok farklı sonuçlar elde edilmiş olsa da,  Türkiye genelinde HBsAg taşıyıcılığının % 2-7, HBV enfeksiyonu geçirip iyileşenlerin (Anti-HBsAg pozitifliği) ise % 20 civarında olduğu genel kabul görmektedir.

Buna göre, Türkiye toplumunda hepatit-B virüsü ile karşılaşma oranı yaklaşık % 30’dur. Bu oran Uzakdoğu ve Afrika ülkelerinde %70, Batı Avrupa ülkelerinde ise %1’in altındadır; görüldüğü gibi aradaki fark bir uçurumdur. Bunun en büyük nedeni Batı ülkelerinde hijyenik yaşamın egemen olmasına karşın, diğerlerinde olmamasıdır. Bir toplumda hijyenik yaşam koşulları, o toplumun sosyal-ekonomik-kültürel seviyesinin yüksek olmasıyla sağlanabilir. Bununla birlikte, Hepatit-B virüsüne karşı etkin bir aşının bulunmuş olması ve bu aşının 1998 ’den itibaren Türkiye’de de çocukluk çağı aşılarına ilave edilmesi ileriye dönük ümitlerimizi canlı tutmaktadır.  Nitekim, son yıllarda yapılan alan çalışmalarında Hepatit B prevalansının (topluma yayılması: bulaşması) azalma eğilimine girdiği kaydedilmektedir.

Hepatit C:  

  HBV için söylenenler ne yazık ki HCV için de geçerlidir.  Dünya genelinde 170 milyon insanın HCV ile enfekte olduğu (hastalığa yakalandığı)  tahmin edilmektedir.  Akut hepatit enfeksiyonlarının %20’sinin, kronik hepatitlerin ise %60’nın nedenin HCV enfeksiyonları olduğu bildirilmiştir. HCV ile karşılaşanların %40 kadarı tamamen iyileşir, ancak kalanlarda semptomlu veya semptomsuz olsa da kronik enfeksiyon olur. Bunların %20’sinde siroz gelişir. Sirozluların %20 kadarında karaciğer kanseri gelişir. HCV enfeksiyonu, siroz ve hepatoselüler kanserin temel nedenlerinden biri olduğundan, hepatit C major bir küresel toplum sağlığı sorunudur. Gelecek birkaç yıl içinde HCV’nin neden olduğu karaciğer yetmezliği ve karaciğer kanserinin yol açtığı ölüm oranlarının AIDS sonucu ölümlerden daha yüksek olacağı da ileri sürülmüştür. HCV Batı dünyasındaki birçok ülkede en sık karşılaşılan viral ajan olmasına karşın, hepatit B Akdeniz ülkelerinde, Orta Doğu ve Asya’da kronik karaciğer hastalığının en önemli nedenini oluşturmaktadır. Ülkemizde yapılan çok sayıda klinik çalışmalar incelendiğinde, kronik karaciğer hastalığının nedeni olarak hepatit B’nin, hepatit C virüsüne göre yaklaşık 6 kat daha fazla olduğu görülecektir. Burada üzerinde durulması gereken bir nokta var; HCV‘ye yakalananların yaklaşık % 60’ı, HBV’ye yakalananların yaklaşık % 20’si kronikleşir. Ancak, ülkemizde HBV’ye yakalananlar HCV’ye yakalananlardan sayısal olarak daha çok olduğundan HBV’nin neden olduğu kronik karaciğer hastalığı da HCV’nin neden olduklarından çok daha fazladır.

     Ülkemizin değişik bölgelerinde ve farklı örneklemelerde yapılan çalışmalarda, eşcinseller, ilaç bağımlıları, diyaliz hastaları gibi risk grupları dışındaki genel popülasyonda HCV taşıyıcılığı oranı yaklaşık %1 olarak bildirilmiştir. Risk gruplarında bu oran çok artmaktadır, örneğin hemodiyaliz hastaları arasında HCV pozitifliği %10-20 arasındadır. Bu oranlar Batı Avrupa ülkelerindeki oranlarla hemen hemen aynıdır.

Hepatit C Tanısı:

Enfeksiyondan ortalama 3 ay sonra özgül antikorlar (Anti-HCV) saptanabilmektedir. Anti-HCV pozitifliği enfeksiyonun varlığını gösterir, çünkü HCV ‘ye karşı vücudun oluşturduğu antikorlar ( Anti-HCV) HCV’yi nötralize edemez(öldüremez). Ayrıca, HCV karaciğere yerleşir, kan dolaşımında bulunmaz. Kan dolaşımında, HCV’ye karşı oluşmuş olan antikorlar  ( Anti-HCV) vardır. Dolayısıyla, insan kanında Anti-HCV’nin varlığı, o kişinin karaciğerinde HCV’nin varlığını gösterir. Nitekim iyileşen çok az sayıdaki olguda 6 ay içerisinde Anti-HCV negatifleşmesi olmaktadır, yani kanda Anti-HCV gösterilemez. Tam bir tedavi bugün için olanaklı değilse de, bazı hastalarda İnterferon ve antiviral ilaçlarla HCV RNA inhibe edilerek hastalığın ilerlemesi durdurulabilmektedir. Hemen belirtelim ki, böyle bir tedavinin bir kür’ü(3 aylık tedavi) 2016 rakamlarıyla 40 000 (kırk bin) TL’dir, tedavi yıllarca sürebilir. Kesin bir iyileşeme sağlanamayabilir .

AIDS:

  HIV  (Human Immunsperessi Virüs) virüsü ise hepatit virüsleri grubundan değildir, ancak öldürücü bir virüstür. HBV ve HCV karaciğeri tahrip ederken, HIV bağışıklık sistemini çökertir, sonu mutlak ölüm olan AIDS hastalığına neden olur.

Türkçesi “Edinsel Bağışıklık Yetmezliği Sendromu” olan AİDS, HIV adındaki virüsün neden olduğu öldürücü bir hastalıktır. HIV bulaştıktan sonra, AIDS hastalığı belirtileri kişinin yaşam koşullarına ve vücut direncine göre, 5-15 yıl, hatta bazen daha uzun bir süre sonra ortaya çıkar. Ancak, bu zamana kadar kişi, virüsü başkalarına bulaştırabilir. Bu zaman süresince HIV Pozitif bir kişi hasta olmayabilir ve AIDS'e dönüşmeden yıllarca sağlıklı olarak yaşayabilir.

  HIV virüsü, vücuda girdiğinde zamanla (5-15 yıl içinde) hastalığa karşı direnç göstermemizi sağlayan bağışıklık sistemimizi yok eder. Böylece, başka hastalıklara yakalanmamız çok kolaylaşır ve en basit bir soğuk algınlığına bile vücudumuz direnç gösteremez.

AIDS' e sebep olan HIV yalnızca yapılan kan testleri sonucu farkedilir, ancak HIV virüsü, vücuda girdikten hemen sonra AIDS hastalığı görülmez, “pozitif” veya “ negatif” bir sonucun doğru şekilde elde edilebilmesi için bulaş kuşkusundan en az 1 ay sonra kan testi yapılması gerekir. Ayrıca, bu virüsün vücutta bulunduğunu gösteren herhangi bir şikâyet ya da belirtiye rastlanmayabilir. Kan testlerinde HIV proteini olan P24’ün saptanması, HIV RNA saptanması ve vücudun HIV antijenlerine karşı oluşturduğu antikorların (Anti-HIV) ölçülmesidir. Kuşkulu kan/kan ürünleri transfüzyonu veya cinsel ilişki gibi bir durumda en erken test, bulaştan 10-21. gün sonra serumda görülen HIV proteini olan p24 ‘ün saptanmasıdır.

p24 testinin pozitif olması HIV’ın bulaştığını gösterir, ancak doğrulama testi yapılması gerekir. P24 proteini 90. güne kadar (nadiren 6.aya kadar) kanda kalır, yani bu dönemde bakılabilir. HIV RNA testide 10.günde pozitif olur ama 1.ayda bakılırsa %100'e yakın net sonuç verir. Bulaş sonrası vücudun virüse karşı Anti-HIV antikorlarını sentezlemesi için yani Anti-HIV testinin pozitif olması için bir süre gereklidir. Anti-HIV antikorları ortalama 3-8. haftada kanda pozitif olur. Bununla birlikte, bu testte sağlıklı bir sonuç almak için genellikle 3 ay beklemek gerekir, yani 3.aydan önce negatif Anti-HIV test sonucu virüsün alınmadığını kesin olarak söyleyemez ve bu nedenle 2.aydan önce bakılması yanıltıcı olabilir.

Yani, virüse karşı vücudun oluşturduğu antikorla henüz ölçülebilecek konsantrasyona ulaşmadığı için sonuç “NEGATİF “ bulunabilir, buna tıp dilinde “false negative” (yalancı negatiflik ) denir. Sonuç olarak, şüpheli bir temastan hemen sonra Anti-HIV bakılması boşunadır, en az 1 ay sonra test yapılmalıdır. Ayrıca, erken yapıldığı için sonuç negatif çıkacağından virüs ile temas edilmiş olsa bile yani hastalık kapılsa bile test sonucu "yalancı negatif" olarak rapor edilir ve kişi belki de erkenden tedaviye alınacakken sonucum negatif çıktı diye bir daha test yaptırmaz ve AIDS atlanarak hastalık gelişir. Anti-HIV test sonucu Pozitif ise test tekrarlanır, yine pozitif ise “yalancı pozitiflik” olabildiğinden altın standart test olan Western Blot testi ile doğrulanır. Western blot testi HIV antijenleri olan gp41, gp120, gp160, p18, p24, p31, p40, p65 ve p55/51 e karşı oluşmuş antikorları saptayabilir.

Aşı:

Anti-HBs, HBsAg’yi nötralize eder, yani öldürür. Oysa, HCV’ye karşı oluşan anti-HCV  antikoru HCV’yi,  HIV’e karşı oluşan  anti-HIV de HIV virüsünü nötralize edemezler. Serumda anti-HCV’nin varlığı HCV enfeksiyonunun sürdüğünü gösterir. Aynı durum Anti-HIV için de geçerlidir; serumda Anti-HIV pozitifliği HIV enfeksiyonun varlığını ve er geç AIDS hastalığına neden olacağını gösterir.

 HBsAg’ye karşı rekombinant DNA tekniği ile 1992 yılında geliştirilen hepatit B aşısı, hepatit B virüs enfeksiyonunu kesinlikle önlemektedir. Bun karşın, HCV ve HIV’e karşı koruyucu aşı henüz geliştirilememiştir.

   Anti-HBs pozitif olan bir kişide bu pozitifliğin aşılmadan mı, yoksa HBv enfeksiyonundan mı olduğunu saptamak için anti-HBC-IgG testi yapılır; IgG pozitif ise  kişi hastalığı geçirmiş ve iyileşmiştir. Anti HBCIgG ve Anti HBs antikorlarının beraber saptanması hastalığın geçirildiğinin ve bağışıklık oluştuğunun göstergesidir. Anti-HBs pozitif, Anti-HBCIgG negatif ise, kişi HBV enfeksiyonu geçirmemiştir, hepatit B aşı yaptırmıştır. Genel olarak aynı kişide HBsAg ve Anti-HbS birlikte pozitif olmaz, ancak bazı kişilerde HBsAg ve Anti HBs birlikte olması HBsAg’nin iki farklı tipi (suşu) ile karşılaşıldığını gösterir, bu durum en çok diyaliz hastalarında, İ.V madde bağımlılarında ve poligamik(çok eşliliklerde) yaşam sürenlerde görülür.  

Siirt İli ve çevresinde HBsAg, HCV  ve HIV yaygınlığı nedir?

2006 yılı ile 2018 yılının karşılaştırılması

     Bugüne kadar Türkiye’de değişik meslek gruplarında HBV ve HCV prevalansı ( yaygınlığı)  incelenmiş, fakat bu çalışmaların büyük çoğunluğu büyük kentlerde Üniversiteler ve Eğitim hastanelerinde yapılmıştır.  Bu hastanelerin olmadığı illerden elimizde çok az veri olduğu için bu bölgeler hakkındaki bilgiler daha çok öngörülere dayandırılmaktadır. Bu noktadan hareketle, Siirt ili ve çevresindeki HBV, HCV ve HIV yaygınlığını, Klinik Biyokimya Uzmanı olarak görev yaptığım Özel Siirt Hayat Hastanesi’nde elde edilen sonuçlara dayandırarak saptamaya çalıştım.

Hayat Hastanesi,  özel hastalarının yanında Emekli Sandığı ve SSK hastalarının başvurularını da kabul etmektedir. Hastaneye Siirt’in köylerinden ve ilçelerinden de önemli sayıda hasta gelmektedir. Bu durumda,  Hayat Hastanesi’ne gelen hasta popülasyonu Siirt ilinin tümü için iyi bir örnekleme oluşturmakla birlikte, “Yeşil Kart” sahibi vatandaşların sadece devlet hastanelerine/sağlık ocaklarına müracaat zorunluluğu nedeniyle, özellikle  HBV bulaşının en önemli yolarından biri kabul edilen “horizontal” bulaşın   daha yoğun olduğu  düşünülen bu popülasyon respospektif (geriye dönük dosya taraması)  çalışmamızın dışında kalmıştır.    

     Siirt Özel Hayat Hastanesi’nin çeşitli polikliniklerine başvuruda bulunan ve muayenelerini yapan hekimler tarafından rutin Biyokimya, Hematoloji ve Bakteriyoloji testlerinin yanı sıra HBsAg, Anti-HBsAg, HBeAg, Anti-HBeAg, Anti-HCV ve Anti-HIV testleri de istenen hastalardan 1 Mart-15 Mayıs 2006 tarihleri arasını kapsayan 45 günlük sürede laboratuvarımıza kan verenlerinin söz konusu parametreleri ROCHE firmasına ait, Electro-chemiluminescence immunoassay (ECLIA) prensibine göre analiz yapan Elecsys-2010 hormon analizöründe çalışılmış, sonuçları  2006 yılında “Eroğlu Hastane Otomasyon Sistemi”nde, 2018 yılında “BİLSAM Hastane Otomasyon Sistemi”nde istatistiksel analize tabi tutularak yaygınlık oranları saptanmıştır. 2006 yılındaki çalışmada  toplam 4627 hastada HBsAg, bunların 1460’ında Anti-HBsAg, 885’inde HBeAg, 319’unda da Anti-HBeAg testlerinin çalışılması istenilmişti.  Ayrıca,  195 hastada Anti-HCV ve 190 hastada da Anti-HIV istemi yapılmıştı.  2018 yılının ilk 6 aylık döneminde ise toplam 2003 hastada HBsAg, 1561 hastada Anti-HBs, 2059 hastada Anti-HCV ve 1827 hastada da Anti-HIV testleri  istenilmişti. Yıllık istem sayısı çok az olduğu için laboratuvarımızda  2010 yılından sonra HBeAg  ve Anti-HBeAg  testleri çalışılmamaktadır.  

 Türkiye’de 1998 yılının Ağustos ayından itibaren  hepatit-B aşısı  çocukluk çağı aşı programına dahil edildiği  ve  Sağlık Bakanlığı’na bağlı Sağlık Ocakları, Ana Çocuk Sağlığı Merkezleri gibi birimlerde ücretsiz uygulandığı için 1998 yılından önce ve sonra doğanlarda HBV yaygınlığını ayrı ayrı belirledik. Sonuçlar tablolar halinde aşağıda verilmiştir.

1998 ÖNCESİ DOĞAN

POZİTİF SONUÇ

%

HASTA SAYISI

HBsAg

3692

292

7.9

Anti-HBsAg

828

345

41.7

HBeAg

350

16

4.6

Anti-HBeAg

114

86

75.4

Anti-HCV

195

1

% 0.51

Anti-HIV

190

0

0

   Bu tablodaki sonuçlara göre, 1998’den önce doğan her 100 Siirtli’nin 50’sinin ( %7.9 HBsAg+ % 41.7 Anti-HBsAg) , yani yarısının, başka bir söylemle her 2 kişiden 1’nin hepatit-B virüsüne yaşamlarının herhangi bir döneminde- önceki sayfalarda değinilen bulaşama yollarından birine- maruz kaldığını göstermektedir ki bu çok büyük bir orandır. Ayrıca, burada temel parametre anti-HBsAg alınmıştır, oysa HBV’ye yakalanıp bağışıklık kazananların( iyileşenlerin) bir kısmında zaman içinde Anti-Hbs negatifleşebilmektedir. Eğer HbsAg çalışılan hastalardan Anti-HBC-IgG çalışılması da istenilmiş olsaydı, HBV infeksiyonunu geçirenlerin oranı daha yüksek çıkabilirdi. Çünkü, HBV infeksiyonunu geçiren bir kimsede zaman içinde Anti-HBsAg negatifleşse bile Anti-HBC-IgG ömür boyu kişin kanında pozitif kalır.    

     Daha önemlisi, HBV’ne yakalananların en az % 5’inde (% 4.6 HbeAg  pozitifliği) kronik karaciğer hastalığının geliştiği söylenebilir. Çünkü, HbeAg, HBV’nin antijenidir, “pozitif” olması hastalığın sinsi bir şeklide ilerlediğini, ya da bir süre sonra aktifleşeceğini gösterir. Bununla birlikte, HBeAg’nin negatif olduğu durumlarda da kronik karaciğer hastalığı görülebilir. 

     Yukarıdaki tabloda Anti-HBsAg pozitif olan hastalardan bazılarını Hepatit-B aşısı yaptırdıkları düşünülebilir. Hepatit-B aşısı Türkiye’de 1990’lı yılların sonunda kullanılmaya başlamıştır. Fakat, yukarıdaki tabloda görülen Anti-HBsAg pozitif olan hastalardan bilinçli olarak hepatit-B aşısını yaptıranların sayısının ihmal edilecek kadar az olduğunu, Hayat Hastanesi’nde yaptığımız personel taramasının sonuçlarına dayanarak,  tahmin ediyorum. Hayat Hastanesi’nde çalışan (hekimler hariç) personelde HBsAg, Anti-HBsAg, Anti-HCV ve Anti-HIV testleri çalışıldı.

Çalışmaya katılan toplam 103  personelin 5’inde HBsAg,  48’ sinde Anti-HBsAg pozitif bulundu. Bunların 30’u aşılı, 18’i hastalığı geçirmiş iyileşmiş (bağışıklık kazanmış) olanlardır. Aşılı olanların hemen hepsi Ebe,  Hemşire ve Sağlık Memuru idiler. Bunlar ya Sağlık Meslek Lisesi, Hemşirelik okulları gibi meslekleri ile ilgili okullarda okudukları dönmede ya da Hayat Hastanesi’nden önce çalıştıkları sağlık kuruluşlarında bilinçli olarak aşılanmış kimselerdir. Bilinçli aşılanları hariç tutarsak, 73 kişinin 5’inde HBsAg Pozitif(%6.7), 18’inde Anti-HBsAg pozitif (%24.7) olur, iki parametrenin % oranlarının toplamı  % 31.4’dür, ki bu oran HBV’ne yakalanma oranıdır.

HBV ile Hastalığı geçirip Anti-HBsAg’si pozitifleşen 18 kişiden sadece biri çocukken ağır bir sarılık geçirdiğini, ailesinin kendisini öldü zannedip “Kur’an” okuttuğunu (büyük olasılıkla koma hali), ancak sonradan yeniden canlandığını anlattı. Bu gruptaki diğer 17 kişi, sarılık hastalığı geçirdiklerine dair hiçbir anıya sahip değillerdi. Bu sonuçlarda da görüldüğü gibi, hastane personelindeki dağılım hasta grubunun dağılımı ile uyum içindedir. Zaten HBsAg - Anti-HBsAg oranlarının hesaplandığı hastane personelinin hemen hepsi Siirt’in yerli halkından, bazıları Siirt’in içinden diğerleri de Siirt’in ilçelerinden veya köylerinden gelerek Siirt’e yerleşmişlerdir.

    Aşağıdaki tabloda görüldüğü gibi, 1998 yılı HBV için bir dönüm noktasıdır, keskin bir düşüş vardır, fakat HBsAg yaygınlığı yine de Batı toplumlarında görülenin 2-3 katı fazladır.  Bu yaş grubuna elde edilen sonuçlar aşağıdaki tabloda verilmiştir.

1998 SONRASI DOĞAN

POZİTİF SONUÇ

%

PARAMETRE

HASTA SAYISI

HBsAg

626

17

2.7

Anti-HBsAg

164

123

75

HBeAg

509

10

1.96

Anti-HBeAg

60

59

98

Anti-HCV

0

0

0

Anti-HIV

0

0

0

     Aslında, 1998 sonrası doğanlarda HBV infeksiyonun görülmemesi gerekir. Ancak, 1998, 1998, 1999, 2000 ve hatta  2004 doğumlularda da HBsAg pozitifliğine rastlanılmıştır. Bunun başlıca 3 nedeni olabilir,1. anne HBsAg taşıyıcıdır, doğumdan hemen sonra pasif bağışıklık için “hiperümmin   gamaglobulin” ve aktif bağışıklık için de  hepatit-B aşısı yapılmadığı için bebek henüz aşı programına dahil edilmeden hepatit-B’ye yakalanmış olabilir, 2.Aile –bilinçli ya da bilinçsiz olarak- çocuğunu aşılamadan uzak turmuş olabilir.3. Aşılamayla ilgili sağlık görevlileri gerekli özeni göstermemiş olabilirler. 

     Özet olarak,  HBV virüsü Siirt ve çevresinde 1998 yılı öncesinde toplum sağlığını tehdit eden,  hem aileleri maddi ve manevi olarak yıkan, hastalanan kişinin yaşam kalitesini düşüren, hem de ülkemizin sağlık giderlerine büyük yük getiren bir sorun olarak varlığını sürdürüyordu. 1998’den sonra doğanlar için bile –özellikle köylerde doğanlar için- HBV  bir tehdit oluşturmaya devam ediyordu.

Bunda aile bütçesinin azlığının yanında –horizontal bulaş yolu için daha uygun olan- çok çocuklu kalabalık aile yapısın da rolü olduğu görülüyor. Üç ay gibi çok kısa bir sürede bu durumda olan 6 aile ile karşılaştım:  Ailelerden birinde sadece baba çalışıyor; bir kamu kurumunda hizmetli personel. Ailede 11 kardeş var, kardeşlerden 4’ünde HBsAg ve HBeAg pozitif.  Anne ve babanın taşıyıcı olup olmadıkları bilinmiyor. Bu çocukların -annelerinin anlattıklarından-teyzelerinin çocuklarının bazılarının da kronik karaciğer hastalığından dolayı İstanbul’da tedavi gördükleri anlaşıldı.

Başka bir ailenin 5 çocuğundan 1’i 3 yaşında iken Hepatit-B virüsünün neden olduğu nefrotik sendromdan ( böbrek yetersizliğinden)  Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde  ölmüş, diğer kardeşlerden 2 kız ve 1 erkek çocukta HBsAg ve HbeAg pozitif, annede HBsAg pozitif . (Yukarıda belirtildiği gibi, doğum sırasında bebeğin derisinde sıyrıklar oluşur, annenin kanı,  dolayısıyla HBV, bu sıyrıklardan  bebeğin kanına bulaşır). Bu ailede de sadece baba çalışıyor; özel bir şirkette şoförlük yapıyor.

Annenin ifadesine göre eşi il dışında olduğu dönmede kayınvalidesi ve  kayınbabası ile birlikte 3-4 yıl içine sürekli lağım sularının aktığı bir evde yaşamışlar. Kayınvalidesi ile kayınbabası çocuklarını aşı yaptırmaya izin vermemişler. Diğer bir ailede 4 kardeşin 3’ünde HBsAg  pozitif, 1 ‘inde de HBsAg ve HBeAg pozitif bulundu.  Bu çocukların da dayı tarafında ailenin çok sayıda bireyinde (babalarının ifadesine  göre 10-15 kişi),  Hepatit-B virüsünün neden olduğu kronik karaciğer hastalığından tedavi görüyormuş, genç yaşta ölenler varmış.

Dördüncü ailede  kardeş sayısını saptayamadım, laboratuvara kan veren 4 kardeşin 3’ünde HBsAg ve HBeAg pozitif, diğerinde  sadece HBsAg pozitif, HBeAg negatifleşmiş. Beşinci ailede annesinin HBsAg taşıyıcısı olduğunu görünce çocuklarında tarama yaptık; 1999 doğumlu kız çocuğunda HBsAg ve HBeAg pozitif, erkek çocuklardan 7 yaşında olanda  Anti-HBsAg düşük titre pozitif, diğer kardeşin durumu bilinmiyor.  Altıncı ailenin 1998 ve 2004  doğumlu kız çocuklarında hem HBsAg hem de  HBeAg pozitif bulundu, anne HBsAg taşıyıcısı, kayınvalide (babaanne) HBsAg pozitifliğinden kaynaklanan kronik karaciğer hastalığından Dicle Üniversitesi’nde tedavi görmüş, ailenin diğer bireylerinin durumu bilinmiyor. Bu ailede baba başka bir ilde özel bir maden ocağında çalışıyor. 

   HBeAg , HBV’nin antijenidir, “pozitif” olması hastalığın sinsi bir şeklide ilerlediğini, ya da bir süre sonra aktifleşeceğini gösterir. Nitekim bu çocukların hemen hepsinde karaciğer hasarını gösteren enzimlerin referans değerlerin üst sınırını geçtikleri görüldü, özellikle Z. Ç. ve S.N.Y’ın SGOT ve SGPT değerlerindeki yükseklik  “kronik aktif hepatiti” düşündürüyor.  Bu 6 aileden hiçbiri  olayın bilincinde değil.  (NOT: Hayat Hastanesi laboratuvarına immünsüpresif ilaç düzeyi ölçümü için gelen erişkin hastalardan 4’ü karaciğer transplantı idi ve 4’üne de Hepatit B virüsünün (HBV) neden olduğu sirozdan dolayı karaciğer nakli yapılmıştı. ) 

     1 Mart –15 Mayıs 2006 tarihleri arasında 195 erişkin hastada HCV, 190 hasta da HIV testi  çalışılmış, sadece 1 hastada HCV pozitif ( %0.51) bulunmuştur. Hiçbir hastada HIV testi pozitif çıkmamıştır( %0). Siirt’te HCV yaygınlığı bizim sonuçlarımıza göre Türkiye ortalamasının altındadır.  

2018 yılı (İlk 6 ay)

1998 ÖNCESİ DOĞAN

POZİTİF SONUÇ

%

PARAMETRE

HASTA SAYISI

HBsAg

1698

74

% 4.35

Anti-HBsAg

1332

616

% 46

Anti-HCV

1801

2

% 11

Anti-HIV

1625

1

0.06

1998 SONRASI DOĞAN

POZİTİF SONUÇ

%

PARAMETRE

HASTA SAYISI

HBsAg

306

2

0.65

Anti-HBsAg

229

154

67

Anti-HCV

258

0

0

Anti-HIV

232

0

0

2006 yılında sadece 45 günlük bir sürede 3692 HBsAg testi çalışıldığı halde, 2018 yılının ilk  6 ayında, yani 180 günde 1697 HBsAg testi  çalışılmıştır. Hastanemizde 2016 yılından itibaren hastalardan test maliyetleri fark olarak alınmaktadır,  bu nedenle, hem laboratuvara gelen hasta sayısı azalmış, hem de bazı hastalar testlerin fiyatını sorduktan sonra o testleri devlet hastanelerinde yaptıracağını söyleyerek doktorun istediği testi sildirmiştir. Bununla birlikte, hastanemizde yatan hastalarda gerekli görüldüğünde ve cerrahi girişim (ameliyat, sezaryen, vb) öncesi tüm hastalara HBsAg, Anti-HCV ce Anti-HIV testleri ücretsiz çalışılmaktadır.

 2018 yılının ilk 6 ayında toplam 2004 hatanın 76’sında (% 4.35) HBsAg pozitif bulundu. Bu hastaları yukarıdaki tabloya göre gruplandırdığımızda, yani hepatit B aşısının zorunlu aşı olduğu 1998 yılından önce ve sonra doğanlar olmak üzere 2 gruba ayırdığımızda HBsAg pozitifliği oranlarında yaklaşık 2 kat azalma olduğu görüldü.  Bununla birlikte, 1998 yılından sonra doğan 2 kişide HBsAg pozitif bulundu. Bunlardan ikisi kardeş idi, kardeşlerden biri ( ACY) 17.07.2002, diğeri (ZY) ise 19.02.2005 doğumlu idi. Bu iki kardeşte HBsAg’nin yanında Anti-HBs de düşük titrede olmak üzere pozitif bulundu. (ACY’de HBsAg:164 COI, Anti-HBs:  29.98 mIU/mL); ZY’de HBsAg: 1615 COI, Anti-HBs: 28.06 mIU/mL).  Genel olarak aynı kişide HBsAg ve Anti-HbS birlikte pozitif olmaz, ancak bazı kişilerde HBsAg ve Anti HBs birlikte olması HBsAg’nin iki farklı tipi (suşu) ile karşılaşıldığını gösterir. Farklı suşlar mı, gen mutasyonlarından mı ya da başka bir nedenden mi kaynaklandığı üniversitelerin ilgili bölümlerinin işidir. Hepatit B aşı uygulaması başlatıldıktan sonraki yıllar içinde Siirt ilinde HBsAg enfeksiyonun sıfıra yakın bir orana indiği açık bir şekilde görülüyor. Bu durumu tüm Türkiye’ye geneli için de söylenebilir, sanıyorum.

  Toplam 2059 hastada anti-HCV, 1857 hastada da Anti-HIV çalışılmıştır;  2 hastada Anti-HCV pozitif, 1 hastada da Anti-HIV pozitif bulunmuştur. Anti-HCV pozitif olan hastaların 2’si de daha önce başka hastanelerde Anti-HCV testi yaptırmış, sonuç pozitif rapor edilmiş, testin tekrarı için bizim hastaneye gelen hastalardı. Bunlardan kadın olanı ( H.B) 54 yaşında, erkek(H.Ö) ise 34 yaşındaydı.

 Anti-HIV testi yüksek titre pozitif çıkan 1997 doğumlu hasta (O.K) ’dan 2. Kez kan alındı test tekrar edildi, test sonucu yine yüksek titre  (1248 S/CO) pozitif çıkınca durum resmi olarak İl Sağlık Müdürlüğü’ne bildirildi ve Anti-HIV pozitif serum numunesi İl Sağlık Müdürlüğü’ne teslim edildi. Hasta Siirt Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları’na sevk edildi. İl Sağlık Müdürlüğü, Anti-HIV pozitif serum numunesini Sağlık Bakanlığı’nın referans laboratuvarına göndererek test sonucunu doğrulattı. 

Enfeksiyonun Maliyeti:

 Hepatit B’nin yarattığı ekonomik yük doğrudan tedavi masraflarının yanı sıra işgücü kaybı, erken ölüm gibi nedenlerin yarattığı maliyetlerle belirlenir. Hastalığın evresi de maliyet üzerine farklı etkide bulunur. Örneğin Almanya’da kronik hepatit B için erken bir evrede hasta başına yıllık maliyet yaklaşık 3.000 Avro iken, karaciğer kanseri evresinde yıllık 15.000 Avro’ya çıktığı bildirilmektedir. Zamanında tedavi edilmediğinde sıklıkla gerekli olan karaciğer transplantasyonunun maliyeti ise yaklaşık 150.000 Avro civarındadır. Hepatit B aşısı risk altındaki kişilere Sağlık Bakanlığı’nın ilgili ünitelerinde (Sağlık ocağı, aile sağlık merkezi, devlet hastanelerinin acil birimleri, vb) ücretsiz yapılmaktadır. Bu aşı eczanelerde 50-60 TL arasında  satılmaktadır, 3 doz aşının yaklaşık fiyatı 150 TL civarındadır.

 Tam bir tedavi bugün için olanaklı değilse de, bazı hastalarda İnterferon ve antiviral ilaçlarla HCV  RNA inhibe edilerek hastalığın ilerlemesi durdurulabilmektedir. Hemen belirtelim ki, böyle bir tedavinin bir kür’ü(3 aylık tedavi) 2016 rakamlarıyla 40 000 (kırk bin) TL’dir, tedavi yıllarca sürebilir. Kesin bir iyileşeme sağlanamayabilir .

Son söz: Rekombinant DNA tekniğini bulup insanlığın hizmetine sunan bilim adamlarını saygıyla selamlıyorum.

Dr. Sadık Top

Klinik Biyokimya Uzmanı

Siirt Hayat Hastanesi

Haziran-2018

Avatar
Adınız
Yorum Gönder
Kalan Karakter:
Yorumunuz onaylanmak üzere yöneticiye iletilmiştir.×
Dikkat! Suç teşkil edecek, yasadışı, tehditkar, rahatsız edici, hakaret ve küfür içeren, aşağılayıcı, küçük düşürücü, kaba, müstehcen, ahlaka aykırı, kişilik haklarına zarar verici ya da benzeri niteliklerde içeriklerden doğan her türlü mali, hukuki, cezai, idari sorumluluk içeriği gönderen Üye/Üyeler’e aittir.

banner148

banner147